L’insoutenable centralisation du système de santé au Cameroun

Au Cameroun, le taux d’occupation des hôpitaux n’est étrangement que de 30%. L’essentiel des infrastructures de santé sont concentrées en ville ou mieux, dans les capitales économiques et politiques (Douala et Yaoundé) où vivent moins de 20% de la population. Pis, dans un pays où en ville, on compte seulement un lit d’hôpital pour 456 habitants, on note que seuls 20 à 25% des équipements sont réellement opérationnels. Une des causes de cette disparité est la centralisation. La question est de savoir ce qui bloque la décentralisation des soins au Cameroun et les conséquences pour la population.
La décentralisation du système de santé du Cameroun a été lancée par le décret ministériel n°89/011 du 5 janvier 1989. La politique de santé publique est mise en œuvre par des services décentralisés organisés sur quatre niveaux : celui des centres de santé au niveau local, des hôpitaux de district d’une capacité de 100 à 150 lits au niveau départemental, des hôpitaux régionaux de plus 200 lits et des hôpitaux centraux, généraux ou de référence. Depuis le 1er juillet 1998, les hôpitaux ont une autonomie de gestion des recettes de prestations médicales.
La loi n°2004/017 du 22 juillet 2004 portant orientation de la décentralisation introduit le transfert par l’Etat aux collectivités territoriales des compétences particulières accompagnées de moyens appropriés. Au rang de celles-ci, figure en bonne place la santé (articles 4, 15). Le but est de promouvoir le développement et la bonne gouvernance au niveau local (article 2). Mais, le problème est que cette loi n’est pas mise en œuvre plus d’onze ans après sa promulgation.
Depuis plus de quarante ans, le gouvernement prend des engagements qu’il ne tient pas. Et par conséquent, dans le domaine de la santé, on observe que certains acteurs ont pris l’initiative de remédier au retard dans la mise en œuvre de la décentralisation des soins. Dégoûtée par la corruption et les lourdeurs administratives au niveau central, l’aide internationale par exemple s’adresse directement aux différentes localités du pays. Malheureusement, l’absence de coordination locale conduit au laisser-aller au point où des acteurs indélicats s’emparent du secteur. Par exemple, des tests de l’antiviral Tenofovir avaient été menés en toute liberté sur 400 prostituées camerounaises de juillet 2004 à janvier 2005. Ce fût un scandale à la fois éthique, administratif et politique. Pis, il est impossible de définir avec exactitude la carte sanitaire du pays à une date précise à cause du manque de données fiables sur les actions en cours. Les enquêtes de santé existantes brillent par leur déploiement timide. En 2015, on exploite toujours les données fournies par les bailleurs de fonds. La collecte d’informations pertinentes et leur traitement rigoureux sont indispensables pour la décentralisation et la coordination des interventions humanitaires.
La non-maîtrise des dossiers suivie de la non-tenue des engagements est une tradition dans la centralisation administrative au Cameroun. Par exemple, de la ratification dès 1978 de la Charte de développement sanitaire de l’Afrique (conférence d’Alma Ata) à la non-atteinte des objectifs de « Santé pour tous en l’An 2000 » et des objectifs du millénaire en 2015, le gouvernement était passé par les initiatives de Lusaka en 1985, de Hararé en 1987, de Bamako en 1987, et par le lancement d’une politique de Réorientation des Soins de Santé Primaire visant à restructurer le système de santé national à partir du district de santé en 1992. Sans compter la mise sur pied d’un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) avec pour ambition à l’horizon 2008 de délivrer le Paquet Minimum d’Activités (PMA) à une heure de marche pour 90% de la population.
Mais, ce fût toujours des slogans. L’accouchement du document de stratégie sectorielle pour la santé commencé en 1999 avait été aussi rendu difficile par la centralisation de la politique de santé fragilisée par la régularité des remaniements ministériels qui influencent la continuité des services avec l’arrivée de nouveaux clans. Le transfert de compétences à l’échelon local devra être accompagné de l’effectivité du transfert proportionnel des moyens financiers et de l’autonomie de décision nécessaire. Aussi, les principes démocratiques devront accompagner la tutelle administrative (article 66, loi n°2004/017) afin d’éviter les abus et instaurer une sorte de fusible entre l’instabilité politique au niveau central et l’opérationnalisation des actions publiques sur le terrain.
Enfin, le bureaucratisme ou l’appropriation du système de santé par les autorités politico-administratives. La création d’un centre de santé et les actes de nomination du personnel sont moins des réponses aux besoins de santé que des récompenses politiques, surtout si les profils des ressources humaines ne correspondent pas aux besoins exprimés. Par exemple, l’Extrême-nord est la région la plus peuplée et la plus précaire du Cameroun. Pourtant, l’hôpital de référence présenté comme étant le plus équipé a été plutôt inauguré ce 23 juillet 2015 chez le Chef de l’Etat à Sangmélima. Interviewé à la CRTV, radio nationale, Joseph Alou’ou Ze, le tout premier Directeur nommé par « décret présidentiel » avait confirmé : « Nous avons un plateau technique de pointe, avec des équipements qu’on ne retrouve nulle part ailleurs au Cameroun ». Il avait surtout indiqué que l’hôpital avait « déjà un fonctionnement minimal » après plus de six mois de son ouverture des portes le 12 janvier 2015 dans un contexte où il aurait pu avoir « un fonctionnement maximal » dans l’Extrême-nord. Un contribuable malade devra parcourir environ 700 km pour partir de Mora (Extrême-nord) à Sangmélima (Sud) en vue d’avoir des soins de qualité, ce qui est injuste. Il convient d’appliquer la décentralisation effective afin que l’argent du contribuable aille au contribuable là où il en a le plus besoin (justice fiscale).
En conclusion, nous notons que la centralisation n’est plus tenable au Cameroun. Toutefois, pour réussir la décentralisation, il faudrait résoudre le problème de ressources financières proportionnelles au transfert des compétences, de ressources humaines compétentes pour relever le défi sur le terrain et de chevauchement des responsabilités en matière de prise des décisions (conflit entre déconcentration et décentralisation).

 * Article publié en collaboration
avec Libre Afrique