Le Syndicat national de la santé publique affilié à la FDT était toujours convaincu par le concept de l’environnement de travail du personnel de la santé, sa répercussion par les risques professionnels ainsi que les remèdes par la médecine du travail. Pour ce, et depuis toujours, le SNSP n’a cessé de revendiquer et d’attirer l’attention des responsables sur ce danger et sa prise en charge. De plus et faisant preuve de sa philosophie, il a programmé des thématiques en relation avec ce sujet et qui seront présentées et animées par des spécialistes (des professeurs universitaires de la Faculté de médecine de Casablanca, un représentant de l’Ordre des avocats de Casablanca, la directrice de la réglementation et du contentieux au ministère de la Santé, un responsable de la médecine du travail, des représentants du Club des magistrats) lors des sessions de notre septième congrès qui aura lieu les 12, 13, 14 avril 2013 à Marrakech. Ainsi les congressistes et les syndicalistes pourront enrichir les débats en vue d’établir des recommandations objectives et réalisables.
D’importants progrès ont été réalisés depuis un demi-siècle en matière de prévention de la santé et la sécurité au travail (SST), mais ce n’est que depuis une dizaine d’années que l’attention des pouvoirs publics, des partenaires sociaux et des organismes de prévention et de santé au travail s’est particulièrement attachée à la notion de prévention des risques professionnels dans les entreprises privées et les établissements publics.
L’évolution de la nature des risques professionnels, les progrès des connaissances sur les facteurs de risques et l’accroissement de la sensibilité aux risques sanitaires, industriels et écologiques ont contribué à la perception du fait que la SST constitue un véritable problème de santé publique. A notre époque, la garantie de la santé et de la sécurité des salariés apparaît ainsi comme un réel enjeu social.
Dans le domaine de la santé, outre les professions de soins (médecin, infirmier, etc.), tous les métiers sont représentés à l’hôpital. La plupart y sont exercés avec des contraintes particulières (blanchisserie, cuisine, atelier de réparation des matériels, secrétariat, standard téléphonique, jardinage, etc.), certains sont exposés à des risques complètement inattendus comme ceux des animaleries, chez les hospitalo-universitaires, les instituts et les laboratoires par leur activités extrahospitalières de recherche.
Les risques professionnels sont très nombreux dans les structures de la santé ; ces dernières constituent un milieu de travail à haut risque. Il cumule les risques inhérents à toute activité de travail (accident de travail (AT) classique, accident de trajet) et les risques liés à sa spécificité. Celle-ci tient à la présence d’agents pathogènes, d’allergènes, de dispositifs médicaux potentiellement dangereux; elle tient également à la composante du travail hospitalier qu’est la relation d’aide à autrui, dans ses aspects physiques (manutention) ou psychiques (stress). Enfin, les horaires de travail et le vieillissement du personnel infirmier ont également des conséquences sur l’état de santé.
Au Maroc, les SST ont été instituées par une loi depuis 1957 dont les modalités d’application ont été précisées par le décret du 8 février 1958. Cependant, la couverture médicale préventive assurée aux travailleurs dans le cadre de la médecine du travail ne dépasse guère 3,5% de la population active urbaine.
De plus les dispositions de cette loi sont particulièrement orientées vers la promotion de la santé au travail dans les entreprises privées. L’administration publique, y compris le secteur sanitaire public, n’a pas reçu une grande importance dans cette loi. Pourtant, le personnel de santé est exposé à ces nombreux risques.
L’exposition à ces différents risques et la gravité de certaines pathologies professionnelles imposent la mise en oeuvre et l’utilisation des connaissances sur le terrain, en ce qui concerne notamment l’évaluation de ces risques et l’éventail des possibilités de surveillance du personnel tant sur le plan individuel que collectif.
La création d’un service central de santé au travail et surtout l’implantation des unités de santé au travail (UST) du secteur sanitaire public, au niveau de toutes les délégations du ministère de la Santé, constituent une prise de conscience de l’importance de la promotion et la protection de la santé au travail du personnel de santé, selon le Dahir du 08 juillet 1957 relatif à l’organisation des services médicaux du travail.
Problématique
Notre opinion vise l’amélioration de la prise en charge des risques professionnels à l’hôpital, la protection de la santé du personnel et l’amélioration des conditions de travail du personnel.
Le personnel de santé est exposé à plusieurs risques dus plus particulièrement aux accidents, aux produits biologiques, aux nuisances physiques, aux intoxications chimiques et au stress.
L’hôpital par exemple est un milieu à risques, peut être une source d’AT et de maladies professionnelles (MP) pour le personnel qui y exerce. Chaque année, près de 1000 accidents exposant au sang (AES) sont déclarés aux hospices civils de Lyon.
Au Maroc, 905 accidents en service et 55 maladies contractées dans le service ont été déclarés à la direction des ressources humaines du ministère de la Santé en 2003, avec une nette augmentation chaque année. Ces chiffres, relativement bas, sont dus à une sous-déclaration comme le montrent quelques études nationales, notamment celle qui montre que seuls 2,63% des victimes d’AES ont déclaré leurs accidents et 6,57% ont négligé leurs blessures.
La réalité du risque professionnel chez le personnel hospitalier et la création d’un service central de santé au travail, contrastent avec une sous-déclaration des risques professionnels et une grande variation dans l’implantation des UST du secteur sanitaire public au niveau de toutes les délégations du ministère de la Santé.
Autrement dit, vu la réalité et l’importance de ce phénomène, on devrait s’attendre à ce que les responsables des UST donnent plus d’importance à l’implantation de ces structures, chargées de la surveillance de la santé et la sécurité du personnel et censées évaluer, prévenir et prendre en charge ce phénomène. Or ce n’est pas le cas globalement. Sachant que l’évaluation des risques professionnels (EvRP) constitue une étape fondamentale dans le processus de prévention des risques. Ceci pourrait être, entre autres, imputé au manque d’information et de sensibilisation des responsables locaux et du personnel en matière de risques professionnels hospitaliers.
Une gestion adéquate des risques professionnels est un facteur d’amélioration des conditions de travail permettant à notre personnel de travailler en toute sécurité.
C’est également un facteur de motivation du personnel contribuant à améliorer la productivité et la qualité des soins dispensés à nos patients.
Définitions littéraires du risque
On peut trouver d’autres définitions :
• Toute situation qui pourrait être à l’origine de survenue d’événement indésirable,
• Combinaison de la gravité du dommage potentiel et de sa probabilité d’apparition,
• Pour l’épidémiologiste, il s’agit de la probabilité de survenue d’un problème défini, au sein d’une population déterminée, située dans un environnement dangereux, pendant une période donnée.
Le concept de risque professionnel :
- Le danger est la propriété ou capacité intrinsèque d’un équipement, d’une substance, d’une méthode de travail, de causer un dommage pour la santé des travailleurs. Le danger correspond à une situation, il se constate.
- Le risque est l’éventualité d’une rencontre entre l’homme et un danger auquel il peut être exposé; il naît mathématiquement de la multiplication d’un danger par la probabilité de survenue de ce dernier. Il peut s’évaluer et être modulé par des mesures de protection adaptées. S’il n’y a pas de risque sans danger, il peut par contre exister des dangers sans risque.
- Analyser les risques, c’est étudier les conditions d’exposition des travailleurs à ces dangers (durée, fréquence).
- Evaluer les risques professionnels, c’est appréhender, mesurer les risques créés pour la santé et la sécurité des travailleurs par l’existence des conditions de réalisation du danger sur le lieu de travail, dans tous les aspects liés au travail (organisation, rythme et durée du travail compris).
- Prévenir les risques professionnels, c’est mettre en oeuvre un ensemble de mesures techniques et organisationnelles (collectives et individuelles) susceptibles de supprimer (ou de limiter) les risques pour les travailleurs exposés à des dangers.
Les risques professionnels :
De par l’évolution de la technologie, de la structure des métiers et des modes d’organisation du travail, les situations de travail actuelles sont susceptibles d’exposer le travailleur à différents risques. Différentes classifications de ces risques peuvent être proposées selon les critères retenus.
En termes de réparation médico-légale, l’expression “risques professionnels” désigne trois types d’évènements : l’accident du travail, l’accident de trajet, la maladie professionnelle.
Notion d’accident ou de maladie contractée en
service :
C’est le cas du fonctionnaire, contrairement aux autres salariés où la présomption d’imputabilité au travail est reconnue, c’est à l’agent de fournir un dossier complet avec témoignages afin de statuer sur l’imputabilité au service.
La déclaration d’un accident ou d’une maladie contractée en service en relation avec le travail doit être faite par l’agent au service du personnel de l’établissement public de soins.
Les modalités de réparation et d’indemnisation sont prévues par les articles 42 à 45 du statut général de la Fonction publique et les articles 25 et 26 de la loi n° 011-71 instituant un régime de pensions civiles. Le fonctionnaire reçoit l’intégralité de ses émoluments jusqu’à ce qu’il soit en état de reprendre son service ou jusqu’à ce qu’il soit reconnu définitivement inapte et admis à la retraite. En cas d’invalidité, seuls les fonctionnaires, ayant une incapacité au moins égale à 25%, peuvent prétendre à une pension temporaire ou définitive d’invalidité.
La commission de réforme statue sur la réalité des infirmités, sur l’imputabilité de l’accident ou de la maladie contractés en service au travail et sur le taux d’invalidité. C’est la commission de réforme qui décide sur ces différents éléments.
Alors que le conseil de santé, qui instruit les dossiers des accidents et des maladies, donne uniquement son avis au sein de cette commission dont il est membre. Pour donner ses avis, le conseil de santé s’inspire du tableau des maladies professionnelles.
La classification des risques professionnels :
La classification selon la nature du risque présente un intérêt évident pour son identification et l’application des mesures de prévention.
• Les risques biologiques :
Ils correspondent aux risques dus à une exposition à des agents biologiques. On entend par agents biologiques les micro-organismes, y compris les organismes génétiquement recombinés, les parasites et les cultures cellulaires susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication.
• Les risques physiques :
On entend généralement ainsi les risques induits par une exposition professionnelle à des sources d’énergie. Ce sont les risques dus aux ambiances de travail (ambiance thermique, ambiance sonore, les vibrations, ambiance lumineuse) et les risques dus aux rayonnements (rayonnements ionisants, ultraviolets et infrarouges, ondes électromagnétiques). Les risques liés à la manutention de charges figurent souvent dans cette catégorie.
• Les risques chimiques :
Ce sont les risques liés à une exposition professionnelle à des substances chimiques. L’identification des dangers induits par ces substances a permis de les distinguer en substances explosives, comburantes, inflammables, toxiques, nocives, corrosives, irritantes, sensibilisantes, cancérogènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction, dangereuses pour l’environnement.
D’autres types de risques, spécifiques ou non d’une situation de travail déterminée, existent bien évidemment, comme les risques généraux (incendie, explosion, électrocution, travail en hauteur, circulation, etc.) ou encore les risques de stress et de situations de violence.
A côté de ces différentes catégories de risques, aux conséquences graves pour la santé et la sécurité des travailleurs, des risques liés à l’organisation du travail, au temps de travail, à l’intensification du travail, au vieillissement des travailleurs paraissent de plus en plus fréquents ; les troubles musculo-squelettiques (TMS) en sont un exemple caractéristique.
Typologie des risques professionnels à l’hôpital :
Les accidents de travail (AT): Définition
La législation marocaine (article 3 du Dahir du 25 juin 1927) définit l’AT de la manière suivante : “Est considéré comme AT, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou non, travaillant en quelque titre et en quelque lieu que se soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise”.
Causes des accidents de travail :
Les AT ont des causes multiples :
- Pour les activités de soins, les piqûres et coupures par matériel médical, par la verrerie de laboratoire sont les plus fréquentes. Les électrisations par matériel de moniteur, lors des chocs électriques externes, par électrodes manipulées par les chirurgiens sont rares.
Les incendies dans les hôpitaux ont souvent de lourds bilans. La mise en conformité aux normes “incendies” et “électricité” est très avancée maintenant.
Les laboratoires doivent conserver leurs réserves de solvants selon des règles fixées.
- Hors secteur de soins, les accidents de circulation peuvent advenir aux ambulanciers et au personnel transporté.
Les AT des jardiniers, garagistes, laveurs de vitres, agents des ateliers de réparation sont sans particularité.
Pour faire bénéficier le travailleur des réparations et indemnisations des AT, la législation marocaine (articles 14, 15, 28 et 30 du Dahir du 25 juin 1927) a prévu un certain nombre de formalités auxquelles il faut souscrire et notamment : l’information de l’employeur, la consultation médicale, un certificat initial approprié, etc. Selon le type d’incapacité, les réparations sont différentes, les prestations de réparation peuvent être en nature ou en espèces (indemnités journalières, rentes).
Le risque biologique :
Le personnel de l’hôpital est en permanence en contact avec des produits biologiques engendrant un risque pour la santé. En France, un salarié sur 10 est exposé au risque biologique.
Les professionnels particulièrement exposés au risque sont les médecins cliniciens, les chirurgiens, les chirurgiens dentistes, les médecins phtisiologues, les sages-femmes, les accoucheuses, le personnel de laboratoire, le personnel des salles de soins, surtout ceux qui travaillent sans gants et le personnel qui manipule les déchets contaminés.
La classification des agents biologiques :
Les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction du risque d’infection qu’ils présentent, selon la gravité, le traitement et la contagiosité.
Les agents biologiques des groupes 2, 3 et 4 sont considérés comme agents pathogènes.
En France, les agents biologiques pathogènes sont répertoriés par l’arrêté du 18 juillet 1994. Les pathologies possibles sont nombreuses. Certaines sont reconnues comme maladies professionnelles (en 1995, 129 maladies infectieuses professionnelles ont été reconnues au titre des tableaux de maladies professionnelles indemnisables.
Les modes de contamination :
Les principales sources de contamination sont le sang et les produits biologiques contaminés.
On distingue plusieurs voies de contamination dont :
- La voie cutanée ou percutanée : soit par piqûre lors de l’utilisation d’aiguille pour injections ou par coupure avec le matériel tranchant, soit à la suite de projection de sang ou autre liquide biologique sur une peau lésée du soignant.
- La voie respiratoire ou aérienne à partir des aérosols.
- La voie conjonctivale : redoutable, par projection de matériel contaminé dans l’oeil.
- La voie orale dite par ingestion qui résulte le plus souvent du non-respect de certaines règles élémentaires dans les établissements de santé (pipetage à la bouche dans le laboratoire, alimentation ou tabagisme dans les lieux de travail), mais aussi du port des mains souillées à la bouche.
Les risques infectieux et professionnels et les principales maladies professionnelles concernant le personnel de l’hôpital:
En France les maladies infectieuses professionnelles reconnues au titre des tableaux des maladies professionnelles indemnisables (MPI) correspondent à 1,5% de l’ensemble des MPI.
Les principaux agents biologiques responsables sont les virus des hépatites, le bacille tuberculeux, les Brucella et le bacille du rouget du porc.
Principales infections bactériennes :
Les principales infections bactériennes, contractées en milieu de soins sont la tuberculose, les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, la brucellose et la listériose.
- La tuberculose :
Au Maroc, la tuberculose représente un fléau de santé publique, son taux d’incidence en 2001 a été de 96,8 pour 100 000 habitants soit 28282 cas (Santé en chiffres 2002). En plus certaines études montrent que l’incidence de la tuberculose est quatre fois plus importante chez le personnel de soins travaillant dans un hôpital général et cinq fois plus importante chez le personnel de soins travaillant dans un hôpital de phtisiologie que chez la population générale.
En France, l’enquête réalisée par la médecine du travail de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Paris entre 1987 et 1991 retrouvait 72 cas de tuberculose professionnelle : 49% concernaient des infirmières, 24% des aides soignantes, 10% des personnels de laboratoires.
- La fièvre typhoïde et paratyphoïde :
Le risque est surtout important dans les laboratoires, la transmission au personnel du laboratoire peut se faire par les selles, les urines, la bile et le sang contenant une charge infectieuse élevée, suite à une ingestion accidentelle, mains sales portées à la bouche, pipetage buccal ou à une inoculation parentérale.
Les moyens de prévention concernent les mesures d’hygiène personnelle, le lavage correct et fréquent des mains et le vaccin pour les personnes régulièrement exposées à Salmonella typhi.
- La brucellose :
Elle est due aux bactéries du genre Brucella ; elle touche environ 5000 personnes par an en France, avec une importante sous-déclaration : 127 cas déclarés en 1991. Des cas de brucelloses professionnelles ont été décrits chez les personnels de laboratoire de bactériologie.
- La listériose :
La bactérie peut être isolée dans les sécrétions vaginales, mais aussi dans les selles de patients porteurs asymptomatiques ; là encore des mesures prophylactiques particulières seront prises pour les femmes enceintes (port de gants, blouses).
Principales infections virales :
Les professionnels de la santé sont confrontés aux risques de contamination virale par l’intermédiaire du sang et des liquides biologiques, notamment l’hépatite B, C et le VIH.
- Les hépatites virales :
Les hépatites virales occupent une place importante parmi les risques professionnels encourus par le personnel de santé.
Ce sont des maladies professionnelles dont la fréquence, en France, a été réduite de façon considérable grâce à une politique vaccinale active.
- L’hépatite virale A :
L’hépatite A est due à un virus à ARN appartenant à la famille des entérovirus. C’est un virus très résistant à la température ambiante et aux agents chimiques habituels.
L’incidence de l’hépatite A est variable d’une région à l’autre et beaucoup plus élevée dans les pays en voie de développement. Ainsi à l’âge de 30 ans, la proportion d’individus qui ont des anticorps dirigés contre le VHA (témoignant d’une infection ancienne) dans la population générale est de 10% en Suède, 30% aux Etats-Unis, 80% en Grèce et 100% environ en Ethiopie et au Brésil.
- L’hépatite virale B :
La transmission de l’hépatite B peut se faire par voie parentérale (le risque en cas d’AES d’un patient porteur du virus est estimé à 30%), parfois foeto-maternelle, mais aussi par voie orale, bien que dans ce cas le risque soit très inférieur.
L’exposition au virus de l’hépatite B (VHB) est un risque sérieux dans les professions de santé. On a constaté que la prévalence des marqueurs sériques du VHB est significativement plus élevée chez les personnels hospitaliers que dans la population générale.
Pour certains auteurs, le risque de transmission du VHB est de deux à dix fois plus important chez le personnel de soins que dans la population générale.
- L’hépatite virale C :
Le risque de contamination par le virus de l’hépatite C (VHC) doit être envisagé, après tout AES, le nombre de personnes infectées par le VHC et le taux de transmission après accident sont plus importants que pour le VIH, ce risque est évalué à 3% pour le VHC.
Dans 80% des cas, l’infection primaire évolue vers une hépatite chronique, laquelle évolue dans 60 à 90% vers une maladie hépatique fibrosante. Ces infections chroniques à VHC sont caractérisées par la présence constante de virus infectieux libres.
- Autres hépatites virales :
* L’hépatite virale E : c’est une maladie à transmission oro-fécale, un risque transfusionnel très faible est maintenant reconnu. De même, des études ont décrit des cas de contamination professionnelle pour les membres du personnel de santé.
* L’hépatite virale F : encore mal individualisée.
* L’hépatite virale G : due à un virus avec transmission parentérale et un passage à la chronicité, dans 80% des cas environ.
- Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :
On estime que 35 millions de personnes sont contaminées par le VIH dans le monde et c’est en Afrique que la situation est la plus grave.
En milieu de travail ordinaire, le risque de transmission est limité aux cas de piqûres ou coupures accidentelles avec du matériel souillé (par exemple : agents de nettoyage et d’entretien ramassant des seringues abandonnées).
En milieu de soins, le risque de transmission du VIH après AES par piqûre ou coupure est évalué à 0,32 %, soit 100 fois moins que l’hépatite B. En cas de contact muqueux sur une peau lésée, le risque de contamination est estimé à 0,04 %. La plupart des accidents contaminants sont en rapport avec des piqûres profondes avec inoculation de sang issu d’aiguilles creuses au contact de patients à virémie importante. Les accidents survenant pendant les gestes de soins ou de prélèvement comptent environ pour 40%, et ceux survenant une fois le geste effectué pour 44 à 60%.
A l’échelle mondiale, 286 cas d’infection à VIH d’origines professionnelles ont été cumulés en fin 1997. Le nombre de cas le plus important a été observé dans les zones à haut risque.
En France, il y aurait 37 cas dont 10 prouvés, tous chez des infirmières. La majorité des cas (69%) concerne les personnels infirmiers et préleveurs blessés par piqûre.
- Les infections à cytomégalovirus (CMV) :
Plusieurs enquêtes épidémiologiques montrent que la séroprévalence de CMV chez les personnels de santé varie entre 50 et 90%. Cette infection est potentiellement grave chez les femmes enceintes (danger pour le foetus) et chez les personnes immunodéprimées.
- Autres infections à
virus :
En milieu de soins, le personnel est susceptible de contracter ou de transmettre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle. Les tests sérologiques ont été positifs à 98,2% pour la rougeole, 85,9% pour les oreillons, 97,6% pour la rubéole et 97,9% pour la varicelle. Le plus haut risque a été observé aux services de pédiatrie, oncologie, radiothérapie, maladies infectieuses et au laboratoire.
Infections parasitaires :
Des infections parasitaires sont possibles chez le personnel hospitalier. Après des expositions accidentelles surtout dans les laboratoires, il peut s’agir de mycoses cutanées. Des cas de gale sont également possibles.
D’importants progrès ont été réalisés depuis un demi-siècle en matière de prévention de la santé et la sécurité au travail (SST), mais ce n’est que depuis une dizaine d’années que l’attention des pouvoirs publics, des partenaires sociaux et des organismes de prévention et de santé au travail s’est particulièrement attachée à la notion de prévention des risques professionnels dans les entreprises privées et les établissements publics.
L’évolution de la nature des risques professionnels, les progrès des connaissances sur les facteurs de risques et l’accroissement de la sensibilité aux risques sanitaires, industriels et écologiques ont contribué à la perception du fait que la SST constitue un véritable problème de santé publique. A notre époque, la garantie de la santé et de la sécurité des salariés apparaît ainsi comme un réel enjeu social.
Dans le domaine de la santé, outre les professions de soins (médecin, infirmier, etc.), tous les métiers sont représentés à l’hôpital. La plupart y sont exercés avec des contraintes particulières (blanchisserie, cuisine, atelier de réparation des matériels, secrétariat, standard téléphonique, jardinage, etc.), certains sont exposés à des risques complètement inattendus comme ceux des animaleries, chez les hospitalo-universitaires, les instituts et les laboratoires par leur activités extrahospitalières de recherche.
Les risques professionnels sont très nombreux dans les structures de la santé ; ces dernières constituent un milieu de travail à haut risque. Il cumule les risques inhérents à toute activité de travail (accident de travail (AT) classique, accident de trajet) et les risques liés à sa spécificité. Celle-ci tient à la présence d’agents pathogènes, d’allergènes, de dispositifs médicaux potentiellement dangereux; elle tient également à la composante du travail hospitalier qu’est la relation d’aide à autrui, dans ses aspects physiques (manutention) ou psychiques (stress). Enfin, les horaires de travail et le vieillissement du personnel infirmier ont également des conséquences sur l’état de santé.
Au Maroc, les SST ont été instituées par une loi depuis 1957 dont les modalités d’application ont été précisées par le décret du 8 février 1958. Cependant, la couverture médicale préventive assurée aux travailleurs dans le cadre de la médecine du travail ne dépasse guère 3,5% de la population active urbaine.
De plus les dispositions de cette loi sont particulièrement orientées vers la promotion de la santé au travail dans les entreprises privées. L’administration publique, y compris le secteur sanitaire public, n’a pas reçu une grande importance dans cette loi. Pourtant, le personnel de santé est exposé à ces nombreux risques.
L’exposition à ces différents risques et la gravité de certaines pathologies professionnelles imposent la mise en oeuvre et l’utilisation des connaissances sur le terrain, en ce qui concerne notamment l’évaluation de ces risques et l’éventail des possibilités de surveillance du personnel tant sur le plan individuel que collectif.
La création d’un service central de santé au travail et surtout l’implantation des unités de santé au travail (UST) du secteur sanitaire public, au niveau de toutes les délégations du ministère de la Santé, constituent une prise de conscience de l’importance de la promotion et la protection de la santé au travail du personnel de santé, selon le Dahir du 08 juillet 1957 relatif à l’organisation des services médicaux du travail.
Problématique
Notre opinion vise l’amélioration de la prise en charge des risques professionnels à l’hôpital, la protection de la santé du personnel et l’amélioration des conditions de travail du personnel.
Le personnel de santé est exposé à plusieurs risques dus plus particulièrement aux accidents, aux produits biologiques, aux nuisances physiques, aux intoxications chimiques et au stress.
L’hôpital par exemple est un milieu à risques, peut être une source d’AT et de maladies professionnelles (MP) pour le personnel qui y exerce. Chaque année, près de 1000 accidents exposant au sang (AES) sont déclarés aux hospices civils de Lyon.
Au Maroc, 905 accidents en service et 55 maladies contractées dans le service ont été déclarés à la direction des ressources humaines du ministère de la Santé en 2003, avec une nette augmentation chaque année. Ces chiffres, relativement bas, sont dus à une sous-déclaration comme le montrent quelques études nationales, notamment celle qui montre que seuls 2,63% des victimes d’AES ont déclaré leurs accidents et 6,57% ont négligé leurs blessures.
La réalité du risque professionnel chez le personnel hospitalier et la création d’un service central de santé au travail, contrastent avec une sous-déclaration des risques professionnels et une grande variation dans l’implantation des UST du secteur sanitaire public au niveau de toutes les délégations du ministère de la Santé.
Autrement dit, vu la réalité et l’importance de ce phénomène, on devrait s’attendre à ce que les responsables des UST donnent plus d’importance à l’implantation de ces structures, chargées de la surveillance de la santé et la sécurité du personnel et censées évaluer, prévenir et prendre en charge ce phénomène. Or ce n’est pas le cas globalement. Sachant que l’évaluation des risques professionnels (EvRP) constitue une étape fondamentale dans le processus de prévention des risques. Ceci pourrait être, entre autres, imputé au manque d’information et de sensibilisation des responsables locaux et du personnel en matière de risques professionnels hospitaliers.
Une gestion adéquate des risques professionnels est un facteur d’amélioration des conditions de travail permettant à notre personnel de travailler en toute sécurité.
C’est également un facteur de motivation du personnel contribuant à améliorer la productivité et la qualité des soins dispensés à nos patients.
Définitions littéraires du risque
On peut trouver d’autres définitions :
• Toute situation qui pourrait être à l’origine de survenue d’événement indésirable,
• Combinaison de la gravité du dommage potentiel et de sa probabilité d’apparition,
• Pour l’épidémiologiste, il s’agit de la probabilité de survenue d’un problème défini, au sein d’une population déterminée, située dans un environnement dangereux, pendant une période donnée.
Le concept de risque professionnel :
- Le danger est la propriété ou capacité intrinsèque d’un équipement, d’une substance, d’une méthode de travail, de causer un dommage pour la santé des travailleurs. Le danger correspond à une situation, il se constate.
- Le risque est l’éventualité d’une rencontre entre l’homme et un danger auquel il peut être exposé; il naît mathématiquement de la multiplication d’un danger par la probabilité de survenue de ce dernier. Il peut s’évaluer et être modulé par des mesures de protection adaptées. S’il n’y a pas de risque sans danger, il peut par contre exister des dangers sans risque.
- Analyser les risques, c’est étudier les conditions d’exposition des travailleurs à ces dangers (durée, fréquence).
- Evaluer les risques professionnels, c’est appréhender, mesurer les risques créés pour la santé et la sécurité des travailleurs par l’existence des conditions de réalisation du danger sur le lieu de travail, dans tous les aspects liés au travail (organisation, rythme et durée du travail compris).
- Prévenir les risques professionnels, c’est mettre en oeuvre un ensemble de mesures techniques et organisationnelles (collectives et individuelles) susceptibles de supprimer (ou de limiter) les risques pour les travailleurs exposés à des dangers.
Les risques professionnels :
De par l’évolution de la technologie, de la structure des métiers et des modes d’organisation du travail, les situations de travail actuelles sont susceptibles d’exposer le travailleur à différents risques. Différentes classifications de ces risques peuvent être proposées selon les critères retenus.
En termes de réparation médico-légale, l’expression “risques professionnels” désigne trois types d’évènements : l’accident du travail, l’accident de trajet, la maladie professionnelle.
Notion d’accident ou de maladie contractée en
service :
C’est le cas du fonctionnaire, contrairement aux autres salariés où la présomption d’imputabilité au travail est reconnue, c’est à l’agent de fournir un dossier complet avec témoignages afin de statuer sur l’imputabilité au service.
La déclaration d’un accident ou d’une maladie contractée en service en relation avec le travail doit être faite par l’agent au service du personnel de l’établissement public de soins.
Les modalités de réparation et d’indemnisation sont prévues par les articles 42 à 45 du statut général de la Fonction publique et les articles 25 et 26 de la loi n° 011-71 instituant un régime de pensions civiles. Le fonctionnaire reçoit l’intégralité de ses émoluments jusqu’à ce qu’il soit en état de reprendre son service ou jusqu’à ce qu’il soit reconnu définitivement inapte et admis à la retraite. En cas d’invalidité, seuls les fonctionnaires, ayant une incapacité au moins égale à 25%, peuvent prétendre à une pension temporaire ou définitive d’invalidité.
La commission de réforme statue sur la réalité des infirmités, sur l’imputabilité de l’accident ou de la maladie contractés en service au travail et sur le taux d’invalidité. C’est la commission de réforme qui décide sur ces différents éléments.
Alors que le conseil de santé, qui instruit les dossiers des accidents et des maladies, donne uniquement son avis au sein de cette commission dont il est membre. Pour donner ses avis, le conseil de santé s’inspire du tableau des maladies professionnelles.
La classification des risques professionnels :
La classification selon la nature du risque présente un intérêt évident pour son identification et l’application des mesures de prévention.
• Les risques biologiques :
Ils correspondent aux risques dus à une exposition à des agents biologiques. On entend par agents biologiques les micro-organismes, y compris les organismes génétiquement recombinés, les parasites et les cultures cellulaires susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication.
• Les risques physiques :
On entend généralement ainsi les risques induits par une exposition professionnelle à des sources d’énergie. Ce sont les risques dus aux ambiances de travail (ambiance thermique, ambiance sonore, les vibrations, ambiance lumineuse) et les risques dus aux rayonnements (rayonnements ionisants, ultraviolets et infrarouges, ondes électromagnétiques). Les risques liés à la manutention de charges figurent souvent dans cette catégorie.
• Les risques chimiques :
Ce sont les risques liés à une exposition professionnelle à des substances chimiques. L’identification des dangers induits par ces substances a permis de les distinguer en substances explosives, comburantes, inflammables, toxiques, nocives, corrosives, irritantes, sensibilisantes, cancérogènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction, dangereuses pour l’environnement.
D’autres types de risques, spécifiques ou non d’une situation de travail déterminée, existent bien évidemment, comme les risques généraux (incendie, explosion, électrocution, travail en hauteur, circulation, etc.) ou encore les risques de stress et de situations de violence.
A côté de ces différentes catégories de risques, aux conséquences graves pour la santé et la sécurité des travailleurs, des risques liés à l’organisation du travail, au temps de travail, à l’intensification du travail, au vieillissement des travailleurs paraissent de plus en plus fréquents ; les troubles musculo-squelettiques (TMS) en sont un exemple caractéristique.
Typologie des risques professionnels à l’hôpital :
Les accidents de travail (AT): Définition
La législation marocaine (article 3 du Dahir du 25 juin 1927) définit l’AT de la manière suivante : “Est considéré comme AT, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou non, travaillant en quelque titre et en quelque lieu que se soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise”.
Causes des accidents de travail :
Les AT ont des causes multiples :
- Pour les activités de soins, les piqûres et coupures par matériel médical, par la verrerie de laboratoire sont les plus fréquentes. Les électrisations par matériel de moniteur, lors des chocs électriques externes, par électrodes manipulées par les chirurgiens sont rares.
Les incendies dans les hôpitaux ont souvent de lourds bilans. La mise en conformité aux normes “incendies” et “électricité” est très avancée maintenant.
Les laboratoires doivent conserver leurs réserves de solvants selon des règles fixées.
- Hors secteur de soins, les accidents de circulation peuvent advenir aux ambulanciers et au personnel transporté.
Les AT des jardiniers, garagistes, laveurs de vitres, agents des ateliers de réparation sont sans particularité.
Pour faire bénéficier le travailleur des réparations et indemnisations des AT, la législation marocaine (articles 14, 15, 28 et 30 du Dahir du 25 juin 1927) a prévu un certain nombre de formalités auxquelles il faut souscrire et notamment : l’information de l’employeur, la consultation médicale, un certificat initial approprié, etc. Selon le type d’incapacité, les réparations sont différentes, les prestations de réparation peuvent être en nature ou en espèces (indemnités journalières, rentes).
Le risque biologique :
Le personnel de l’hôpital est en permanence en contact avec des produits biologiques engendrant un risque pour la santé. En France, un salarié sur 10 est exposé au risque biologique.
Les professionnels particulièrement exposés au risque sont les médecins cliniciens, les chirurgiens, les chirurgiens dentistes, les médecins phtisiologues, les sages-femmes, les accoucheuses, le personnel de laboratoire, le personnel des salles de soins, surtout ceux qui travaillent sans gants et le personnel qui manipule les déchets contaminés.
La classification des agents biologiques :
Les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction du risque d’infection qu’ils présentent, selon la gravité, le traitement et la contagiosité.
Les agents biologiques des groupes 2, 3 et 4 sont considérés comme agents pathogènes.
En France, les agents biologiques pathogènes sont répertoriés par l’arrêté du 18 juillet 1994. Les pathologies possibles sont nombreuses. Certaines sont reconnues comme maladies professionnelles (en 1995, 129 maladies infectieuses professionnelles ont été reconnues au titre des tableaux de maladies professionnelles indemnisables.
Les modes de contamination :
Les principales sources de contamination sont le sang et les produits biologiques contaminés.
On distingue plusieurs voies de contamination dont :
- La voie cutanée ou percutanée : soit par piqûre lors de l’utilisation d’aiguille pour injections ou par coupure avec le matériel tranchant, soit à la suite de projection de sang ou autre liquide biologique sur une peau lésée du soignant.
- La voie respiratoire ou aérienne à partir des aérosols.
- La voie conjonctivale : redoutable, par projection de matériel contaminé dans l’oeil.
- La voie orale dite par ingestion qui résulte le plus souvent du non-respect de certaines règles élémentaires dans les établissements de santé (pipetage à la bouche dans le laboratoire, alimentation ou tabagisme dans les lieux de travail), mais aussi du port des mains souillées à la bouche.
Les risques infectieux et professionnels et les principales maladies professionnelles concernant le personnel de l’hôpital:
En France les maladies infectieuses professionnelles reconnues au titre des tableaux des maladies professionnelles indemnisables (MPI) correspondent à 1,5% de l’ensemble des MPI.
Les principaux agents biologiques responsables sont les virus des hépatites, le bacille tuberculeux, les Brucella et le bacille du rouget du porc.
Principales infections bactériennes :
Les principales infections bactériennes, contractées en milieu de soins sont la tuberculose, les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, la brucellose et la listériose.
- La tuberculose :
Au Maroc, la tuberculose représente un fléau de santé publique, son taux d’incidence en 2001 a été de 96,8 pour 100 000 habitants soit 28282 cas (Santé en chiffres 2002). En plus certaines études montrent que l’incidence de la tuberculose est quatre fois plus importante chez le personnel de soins travaillant dans un hôpital général et cinq fois plus importante chez le personnel de soins travaillant dans un hôpital de phtisiologie que chez la population générale.
En France, l’enquête réalisée par la médecine du travail de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Paris entre 1987 et 1991 retrouvait 72 cas de tuberculose professionnelle : 49% concernaient des infirmières, 24% des aides soignantes, 10% des personnels de laboratoires.
- La fièvre typhoïde et paratyphoïde :
Le risque est surtout important dans les laboratoires, la transmission au personnel du laboratoire peut se faire par les selles, les urines, la bile et le sang contenant une charge infectieuse élevée, suite à une ingestion accidentelle, mains sales portées à la bouche, pipetage buccal ou à une inoculation parentérale.
Les moyens de prévention concernent les mesures d’hygiène personnelle, le lavage correct et fréquent des mains et le vaccin pour les personnes régulièrement exposées à Salmonella typhi.
- La brucellose :
Elle est due aux bactéries du genre Brucella ; elle touche environ 5000 personnes par an en France, avec une importante sous-déclaration : 127 cas déclarés en 1991. Des cas de brucelloses professionnelles ont été décrits chez les personnels de laboratoire de bactériologie.
- La listériose :
La bactérie peut être isolée dans les sécrétions vaginales, mais aussi dans les selles de patients porteurs asymptomatiques ; là encore des mesures prophylactiques particulières seront prises pour les femmes enceintes (port de gants, blouses).
Principales infections virales :
Les professionnels de la santé sont confrontés aux risques de contamination virale par l’intermédiaire du sang et des liquides biologiques, notamment l’hépatite B, C et le VIH.
- Les hépatites virales :
Les hépatites virales occupent une place importante parmi les risques professionnels encourus par le personnel de santé.
Ce sont des maladies professionnelles dont la fréquence, en France, a été réduite de façon considérable grâce à une politique vaccinale active.
- L’hépatite virale A :
L’hépatite A est due à un virus à ARN appartenant à la famille des entérovirus. C’est un virus très résistant à la température ambiante et aux agents chimiques habituels.
L’incidence de l’hépatite A est variable d’une région à l’autre et beaucoup plus élevée dans les pays en voie de développement. Ainsi à l’âge de 30 ans, la proportion d’individus qui ont des anticorps dirigés contre le VHA (témoignant d’une infection ancienne) dans la population générale est de 10% en Suède, 30% aux Etats-Unis, 80% en Grèce et 100% environ en Ethiopie et au Brésil.
- L’hépatite virale B :
La transmission de l’hépatite B peut se faire par voie parentérale (le risque en cas d’AES d’un patient porteur du virus est estimé à 30%), parfois foeto-maternelle, mais aussi par voie orale, bien que dans ce cas le risque soit très inférieur.
L’exposition au virus de l’hépatite B (VHB) est un risque sérieux dans les professions de santé. On a constaté que la prévalence des marqueurs sériques du VHB est significativement plus élevée chez les personnels hospitaliers que dans la population générale.
Pour certains auteurs, le risque de transmission du VHB est de deux à dix fois plus important chez le personnel de soins que dans la population générale.
- L’hépatite virale C :
Le risque de contamination par le virus de l’hépatite C (VHC) doit être envisagé, après tout AES, le nombre de personnes infectées par le VHC et le taux de transmission après accident sont plus importants que pour le VIH, ce risque est évalué à 3% pour le VHC.
Dans 80% des cas, l’infection primaire évolue vers une hépatite chronique, laquelle évolue dans 60 à 90% vers une maladie hépatique fibrosante. Ces infections chroniques à VHC sont caractérisées par la présence constante de virus infectieux libres.
- Autres hépatites virales :
* L’hépatite virale E : c’est une maladie à transmission oro-fécale, un risque transfusionnel très faible est maintenant reconnu. De même, des études ont décrit des cas de contamination professionnelle pour les membres du personnel de santé.
* L’hépatite virale F : encore mal individualisée.
* L’hépatite virale G : due à un virus avec transmission parentérale et un passage à la chronicité, dans 80% des cas environ.
- Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :
On estime que 35 millions de personnes sont contaminées par le VIH dans le monde et c’est en Afrique que la situation est la plus grave.
En milieu de travail ordinaire, le risque de transmission est limité aux cas de piqûres ou coupures accidentelles avec du matériel souillé (par exemple : agents de nettoyage et d’entretien ramassant des seringues abandonnées).
En milieu de soins, le risque de transmission du VIH après AES par piqûre ou coupure est évalué à 0,32 %, soit 100 fois moins que l’hépatite B. En cas de contact muqueux sur une peau lésée, le risque de contamination est estimé à 0,04 %. La plupart des accidents contaminants sont en rapport avec des piqûres profondes avec inoculation de sang issu d’aiguilles creuses au contact de patients à virémie importante. Les accidents survenant pendant les gestes de soins ou de prélèvement comptent environ pour 40%, et ceux survenant une fois le geste effectué pour 44 à 60%.
A l’échelle mondiale, 286 cas d’infection à VIH d’origines professionnelles ont été cumulés en fin 1997. Le nombre de cas le plus important a été observé dans les zones à haut risque.
En France, il y aurait 37 cas dont 10 prouvés, tous chez des infirmières. La majorité des cas (69%) concerne les personnels infirmiers et préleveurs blessés par piqûre.
- Les infections à cytomégalovirus (CMV) :
Plusieurs enquêtes épidémiologiques montrent que la séroprévalence de CMV chez les personnels de santé varie entre 50 et 90%. Cette infection est potentiellement grave chez les femmes enceintes (danger pour le foetus) et chez les personnes immunodéprimées.
- Autres infections à
virus :
En milieu de soins, le personnel est susceptible de contracter ou de transmettre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle. Les tests sérologiques ont été positifs à 98,2% pour la rougeole, 85,9% pour les oreillons, 97,6% pour la rubéole et 97,9% pour la varicelle. Le plus haut risque a été observé aux services de pédiatrie, oncologie, radiothérapie, maladies infectieuses et au laboratoire.
Infections parasitaires :
Des infections parasitaires sont possibles chez le personnel hospitalier. Après des expositions accidentelles surtout dans les laboratoires, il peut s’agir de mycoses cutanées. Des cas de gale sont également possibles.
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La dérive des incontinents !
